Numele si Prenumele
CNP              Varsta ani              Sex
Domiciliu
Telefon

Diagnostic Prezumtiv
Tratament

Produs biologic recoltat/prelevat:
Sange     Urina     Fecale     Secretie Proba conforma     Proba neconforma

Solicit a mi se efectua urmatoarele analize:

Hemoleucograma Completa Glicozurie Proba ADDIS
VSH TGO Urocultura + ABG
Grup Sanguin TGPEx Coproparzitologic
Factor RH Ag HBs Exudat Faringian
Timp Quick+INR Ac HCV Exudant Nazal
APTT FAS Test Imunologic Chlamydia
TS+TC GGT Streptococ Beta Hemolitic Tip B
Fibrinogen LDH Mycoplasma, Ureeaplasma + ABG
Proteina C Reactiva CK Candyfast + Antifungigrama
ASLO Electroforeza Proteinelor Serice Ag Helicobacter Materii Fecale
FR Proteine Totale Serice Ag Giardia din Materii Fecale
VDRL Proteine Urinare 
RPR - Carbon Colesterol ALTE ANALIZE
TPHA HDL - Colesterol 
Testare HIV 1+2 LDL - Colesterol 
Calciu Seric Total Trigliceride 
Calciu Ionic Bilirubina Directa 
Potasiu Seric Bilirubina Totala 
Sodiu Seric Uree 
Magneziu Seric Creatinina 
Sideremie (Fe) Acid Uric 
Glicemie Examen Complet de Urina 

Semnatura Pacient